เลขที่       63000001

รับวันที่ 9 เดือน เมษายน พ.ศ. 2563

ข้าพเจ้า    นามสกุล
ชื่อ (Name) นามสกุล (SurName)
เกิดวันที่  ภูมิลำเนาที่เกิด
เชื้อชาติ       สัญชาติ       ศาสนา   น้ำหนัก กิโลกรัม  
ส่วนสูง เซ็นติเมตร           เพศ  
บัตรประชาชนเลขที่       ออกให้ ณ   
วันที่ออกบัตร  
วันที่บัตรหมดอายุ  
บัตรประจำตัวผู้เสียภาษีเลขที่    ออกให้ ณ
บัตรประกันสังคมเลขที่


ที่อยู่ปัจจุบัน
หมู่บ้าน เลขที่ ตรอก / ซอย
ถนน ตำบล / แขวง อำเภอ / เขต
จังหวัด รหัสไปรษณีย์ โทรศัพท์
โทรศัพท์มือถือ วิทยุติดตามตัว E-mail


ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน
หมู่บ้าน เลขที่ ตรอก / ซอย
ถนน ตำบล / แขวง อำเภอ / เขต
จังหวัด รหัสไปรษณีย์ โทรศัพท์


ชื่อบิดา นามสกุล อายุ      ปี
มีชีวิตอยู่ ถึงแก่กรรมแล้ว อาชีพ ตำแหน่ง
สถานที่ทำงาน โทรศัพท์  
ชื่อมารดา นามสกุล อายุ      ปี
มีชีวิตอยู่ ถึงแก่กรรมแล้ว อาชีพ ตำแหน่ง
สถานที่ทำงาน โทรศัพท์  
พี่ - น้อง 1 นามสกุล อายุ      ปี
มีชีวิตอยู่ ถึงแก่กรรมแล้ว อาชีพ ตำแหน่ง
สถานที่ทำงาน โทรศัพท์  
พี่ - น้อง 2 นามสกุล อายุ      ปี
มีชีวิตอยู่ ถึงแก่กรรมแล้ว อาชีพ ตำแหน่ง
สถานที่ทำงาน โทรศัพท์  
พี่ - น้อง 3 นามสกุล อายุ      ปี
มีชีวิตอยู่ ถึงแก่กรรมแล้ว อาชีพ ตำแหน่ง
สถานที่ทำงาน โทรศัพท์  


สถานภาพสมรส  โสด สมรสจดทะเบียน สมรสไม่จดทะเบียน หม้าย หย่า แยกกันอยู่
ชื่อคู่สมรส
นามสกุล
อายุ ปี เชื้อชาติ
สัญชาติ ศาสนา
อาชีพ ตำแหน่ง
สถานที่ทำงาน โทรศัพท์
       
บุตรคนที่ 1 ชื่อ    นามสกุล
วัน/เดือน/ปีเกิด   เพศ
บุตรคนที่ 2 ชื่อ    นามสกุล
วัน/เดือน/ปีเกิด   เพศ
บุตรคนที่ 3 ชื่อ    นามสกุล
วัน/เดือน/ปีเกิด   เพศ
 
page 1 of 4